Formulir Pelaporan

Isi formulir dengan lengkap. Kerahasiaan data pelapor dijamin keamanannya.

Jaminan Kerahasiaan Data

Nama Pelapor *

Role/Posisi Pelapor *

Jenis Kelamin *

Status Pelapor *

Fakultas *

Program Studi *

Nomor Handphone *

Email Pelapor *

Jenis Kekerasan yang Dialami Korban *
(Dapat memilih lebih dari satu)

Kekerasan FisikKekerasan PsikisKekerasan SeksualPerundungan (Bullying)Diskriminasi dan IntoleransiKebijakan yang Mengandung Kekerasan

Nama Terlapor *

Role/Posisi Terlapor *

Fakultas Terlapor (Opsional)

Prodi Terlapor (Opsional)

Waktu Kejadian *

Tempat Kejadian *

Deskripsi Kronologi Kejadian *

Apakah korban bersedia agar masalah ini diproses lebih lanjut oleh tim Satgas PPKPT? *

Ya, bersedia untuk diproses lebih lanjutTidak, hanya ingin melaporkan saja

Apakah korban membutuhkan pendampingan segera? *

Ya, membutuhkan pendampingan segeraTidak, belum membutuhkan saat ini

Bukti Pendukung (opsional)

Catatan: Bukti pendukung dapat berupa kalimat/text/dokumen, yang diupload melalui form ini, atau berupa gambar, audio.

Klik untuk upload fileFormat: Gambar (JPG, PNG), Audio (MP3, WAV), Dokumen (PDF, DOC, TXT)
(Max 10MB)

Apakah Anda memiliki bukti lain / berbentuk video?

YaTidak

Satgas PPKPTUniversitas Atma Jaya Yogyakarta

Satgas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan pada Lingkungan Perguruan Tinggi Universitas Atma Jaya Yogyakarta.